A grande ilusão da descentralização da saúde

A descentralização da saúde em Portugal tem caminhado a passos largos para se tornar uma das mais lamentáveis oportunidades perdidas da Administração Pública portuguesa.

Por Sérgio Serra *

Ao observarmos mais atentamente o processo em curso, torna-se evidente que a transferência de responsabilidades para os municípios tem ocorrido desprovida daquilo que verdadeiramente a legitimaria: o poder efetivo para transformar a vida das nossas populações. Mudar a tutela de uma competência dista radicalmente de uma reforma da governação, da mesma forma que a transferência de encargos financeiros nada tem a ver com a descentralização do Poder. Quando o Estado se limita a delegar tarefas mantendo cativos os instrumentos de decisão e sonegando os recursos indispensáveis, não está obviamente a aproximar os cuidados de saúde dos cidadãos. Antes, está a descartar o ónus operacional, remetendo os territórios para a contingência absurda de responderem por aquilo sobre o qual não podem decidir.

Em grande medida, esta deriva nasce de uma confusão conceptual que tenho vindo a sinalizar e que urge estancar: confundir a verdadeira descentralização com a mera estafeta administrativa. Se a primeira exige, por definição, autonomia deliberativa, financiamento ajustado e escrutínio rigoroso de resultados — em linha com o que a OCDE advoga há muito nos seus relatórios sobre a boa governação territorial —, a segunda esgota-se na entrega burocrática de edifícios, em protocolos e na redistribuição de mapas de competências, sem que isto altere um ápice a resposta prestada às pessoas. É justamente no fosso entre estas duas lógicas — uma aparentemente técnica, mas de alcance profundamente político — que se joga hoje a viabilidade da governação territorial da saúde em Portugal.

É precisamente nesta desconexão que reside o nó cego da reforma em curso. Uma autarquia aufere de uma leitura incomparavelmente mais apurada do que um qualquer serviço centralizado sobre as carências habitacionais do seu concelho, o isolamento de um idoso, a ausência dos transportes públicos para um centro de saúde ou os estrangulamentos no acesso às consultas. Este conhecimento territorial tem um valor estratégico incalculável. Contudo, esvazia-se da sua utilidade prática quando a autarquia não dispõe de uma margem de manobra para conseguir traduzir esta proximidade em escolhas estratégicas, na mobilização dos meios ou na intervenção direta sobre os determinantes da saúde comunitária.

Chegados a este ponto, a questão essencial não reside em se saber se os municípios devem ou não assumir competências adicionais, mas antes em se definir a natureza do Poder que lhes é confiado, a justeza dos meios alocados e o grau de responsabilidade exigido. Transferir tarefas sem o correspondente respaldo financeiro e sem uma efetiva autonomia deliberativa não corrige os vícios do centralismo: limita-se apenas a administrá-lo à distância. Pior ainda: quando os encargos locais aumentam sem a devida compensação orçamental, a prometida proximidade territorial converte-se, paradoxalmente, numa fonte acrescida de desigualdade entre os cidadãos.

Um risco que é particularmente gravoso num país estruturalmente marcado por assimetrias económicas, demográficas e administrativas. Se o acesso a uma resposta de saúde digna passar a depender da saúde financeira de cada cofre municipal, a descentralização coroará a ironia perversa ao acentuar exatamente as disparidades que devia esbater. Ora, a equidade territorial não exige a standardização cega de fazer o mesmo em todo o lado. Exige que cada território disponha dos meios necessários para conseguir responder às especificidades da sua gente. Por isso, o financiamento tem de conseguir ultrapassar a métrica simplista do número de habitantes e integrar fatores cruciais como o envelhecimento, a dependência, a dispersão geográfica, a vulnerabilidade social e a carga de doença. A verdadeira justiça não se alcança distribuindo verbas com uma régua uniforme, mas reconhecendo — como frequentemente lembra o Conselho Nacional de Saúde nas suas análises sobre a equidade — que realidades distintas exigem dotações e respostas diferenciadas.

É aqui que o Poder Local pode desempenhar um papel verdadeiramente transformador — concretizando, no terreno, o princípio basilar da Carta de Ottawa da Organização Mundial da Saúde (OMS), que postula a saúde como um resultado direto da integração de políticas públicas e da capacitação comunitária. Não se trata de se substituir a autonomia dos profissionais de saúde ou de se interferir nos atos clínicos, mas antes de se erguer uma ponte eficaz entre a saúde, a habitação, a mobilidade e o apoio social. Para que tal suceda, torna-se impreterível fazer a distinção crítica entre a mera gestão logística das instalações e a governação estratégica das respostas em saúde. Cuidar das infraestruturas é uma tarefa necessária, mas decidir como responder às necessidades de uma comunidade exige uma rigorosa fundamentação epidemiológica, uma visão técnica especializada, uma capacidade de articulação e métricas rigorosas de avaliação. Confundir a gestão dos edifícios com a governação da saúde é apequenar a descentralização à condição de zeladoria de meios.

Da mesma forma, a avaliação de todo este processo tem de mudar de escala e de exigência. De nada serve continuar-se a preencher relatórios de execução contabilizando o número de competências transferidas, as obras realizadas em edifícios ou as verbas executadas. O que importa apurar é saber-se se o cidadão passou a ter um acesso mais célere aos cuidados, se os internamentos evitáveis diminuem, se a autonomia dos mais velhos é prolongada e se as assimetrias entre os diferentes municípios estão efetivamente a regredir. Esta avaliação exige o estabelecimento de metas claras e negociadas entre a Administração Central e os municípios, com indicadores transparentes e dotações financeiras associadas a resultados reais, sem transformar a complexidade da saúde pública numa corrida competitiva entre autarquias.

O Estado deve assegurar padrões nacionais de qualidade e financiar solidariamente as respostas que a escala local não consegue suportar. Ao Poder Local deve pertencer a iniciativa e a capacidade de adaptação no terreno. Ao Estado, o dever absoluto de impedir que o código postal de um cidadão determine a qualidade dos cuidados de saúde a que tem direito. A autonomia local e o garante nacional de equidade não são conceitos antagónicos. São os dois pilares indissociáveis de uma descentralização bem-sucedida.

A descentralização da saúde irá certamente ser julgada no futuro não pelo catálogo das competências inscritas em Diário da República, mas pela sua efetiva capacidade de conseguir converter o Poder político em melhores cuidados para as pessoas. Portugal não precisa de mais um exercício de cosmética administrativa sob o pretexto da proximidade. Precisa de uma governação territorial madura, capaz de articular conhecimento, decisão, financiamento e responsabilidade. O verdadeiro desafio não é a repartição burocrática dos encargos entre instituições, mas a reorganização de todo o sistema em função do ser humano. Porque descentralizar, na sua aceção mais elevada, nunca foi a de se trazer a responsabilidade mais para perto do cidadão, mas atribuir à proximidade a soberania necessária para resolver problemas, impedindo que o lugar onde se vive ou se envelhece dite o valor da saúde de cada português.

* Coordenador de Enfermagem. Artigo publicado no site Healthnews.pt.