1,2 milhões por cobrar a estrangeiros no SNS: fatura foi emitida, faltou saber a quem a enviar

Um turista britânico entra às três da manhã na urgência de Portimão com uma cólica renal. Ninguém lhe pergunta pelo cartão, dão-lhe analgesia, resolvem-lhe o problema e ele segue a vida. Isto chama-se civilização e não é aqui que está a discussão, até porque a própria auditoria que originou esta notícia faz questão de recordar que a assistência a estrangeiros não residentes está legalmente prevista e decorre do direito universal à prestação de saúde, independentemente da nacionalidade ou da situação administrativa.

Por Sérgio Sousa *

A discussão está no que acontece quando nos questionamos quem paga.O Público noticiou a 29 de julho os resultados de uma auditoria da Inspeção-Geral das Atividades em Saúde à Unidade Local de Saúde do Algarve: estão por cobrar 1.234.358 euros de cuidados prestados a estrangeiros não residentes durante 2023 e 2024, num universo de receita que rondou os 2,3 milhões. Os episódios de urgência subiram 7,8%, de 17.736 para 19.111, muito concentrados no verão, como seria de esperar na principal região turística do país. No topo das nacionalidades aparecem França, Reino Unido, Alemanha e Espanha, e o principal motivo de recurso à urgência foi doença.

Feita a divisão, de cada euro faturado mais de cinquenta cêntimos nunca chegaram a entrar.

Só que o número, por si, diz pouco. O que interessa é a explicação, e é aí que a auditoria se torna genuinamente útil. A IGAS aponta como principal complexidade a identificação correta e completa da entidade financeira responsável pelo episódio, agravada pelo facto de a cobrança só poder normalmente ser feita depois de prestados os cuidados. Ou seja, as faturas foram emitidas. Estão contabilizadas, com valor e com número. O que faltou foi saber para onde as mandar.

Há um pormenor administrativo que explica quase tudo isto e que passou despercebido no ruído. A auditoria constata que o procedimento de admissão de um estrangeiro não residente é idêntico ao de qualquer outro utente da urgência, seguindo o mesmo modelo, e que esse modelo é pouco eficaz para assegurar a correta faturação. Traduzindo para outra linguagem: usamos com um turista alemão os mesmos procedimentos para alguém que tem número de utente português. Depois admiramo-nos que dali não saia a informação de que precisamos para faturar a um sistema de saúde estrangeiro.

E quem já esteve numa admissão de urgência às três da manhã sabe o resto. A auditoria também o regista, e faz-lhe justiça: barreiras linguísticas, ausência de documentos, doentes que resistem ou recusam mesmo fornecer identificação, morada e contactos. Um administrativo sozinho, sem intérprete, sem campo próprio no sistema e com fila à porta, não tem como resolver aquilo. Não falhou ninguém em Faro. Falhou o desenho do processo, e falhou muito acima de Faro.

Agora reparem em quem são estes doentes, porque é a parte que ninguém está a sublinhar. França, Reino Unido, Alemanha, Espanha. Três Estados-membros da União Europeia e o Reino Unido. Praticamente todos, portanto, com cobertura garantida: os europeus pelo Cartão Europeu de Seguro de Doença, os britânicos pelo GHIC, que em Portugal funciona da mesma maneira. Mais do que isso, o britânico que viaje sem cartão nenhum continua coberto, bastando que o hospital contacte o NHS Business Services Authority, que trata do pagamento do tratamento no estrangeiro. Está tudo previsto. Existem circuitos, existem formulários, existem prazos.

Não estamos a tratar pessoas sem sistema de saúde. Estamos a tratar pessoas com sistemas de saúde muito mais ricos do que o nosso, vinculados por acordo a pagar-nos, a quem simplesmente nunca chegámos a apresentar a conta correta.

Convém dizer isto depressa, porque a leitura contrária já começou. Menos de vinte e quatro horas depois da notícia, circulava já a versão de que os estrangeiros deviam 1,2 milhões ao hospital do Algarve. É uma frase eficaz, do género que se cola na memória, e é falsa em quase tudo o que sugere. Quem deve, na esmagadora maioria dos casos, não é o doente que passou pela urgência com uma cólica renal. É o serviço nacional de saúde do país dele. E ninguém lho foi pedir.

Daqui a três semanas isto pode estar transformado num projeto de lei sobre restrição do acesso de estrangeiros ao SNS, e será bom recordar então que nenhuma restrição de acesso recuperaria um cêntimo daquele 1,2 milhões.

Aquelas pessoas tinham direito ao cuidado e havia um pagador identificável do outro lado da fronteira. Fechar a porta não cobra a fatura. Identificar o pagador é que cobra a fatura.

Sobre o que fazer, tenho uma discordância com a auditoria e várias concordâncias. A IGAS sugere que se avalie a cobrança logo no início do episódio, e percebo o raciocínio financeiro. Mas cobrar à entrada e registar à entrada são coisas diferentes, e a diferença não é de somenos. Registar a cobertura à chegada resolve o problema da entidade financeira responsável, que é o problema real e o único que aquele 1,2 milhões documenta. Cobrar à chegada resolve isso e cria um segundo problema, que é a hesitação: a pessoa que ouve falar em pagamento à porta da urgência e decide ir a casa esperar que passe. Às vezes passa. Outras vezes o que estava a passar era uma sépsis, uma meningite, um enfarte, e três dias depois a mesma pessoa está em cuidados intensivos a consumir vinte vezes o que teria pago no balcão. Toda a literatura de saúde pública sobre barreiras financeiras ao acesso aponta no mesmo sentido, e é um erro que já vimos noutros países cometer e desfazer.

Registe-se, então, e registe-se bem: cartão europeu, GHIC, apólice de seguro, passaporte, num campo próprio do sistema e num formulário digital em várias línguas, depois da triagem e nunca antes dela. Com as exceções óbvias, que não deviam sequer precisar de ser escritas mas precisam: emergência, grávida, criança, vacinação, doença transmissível.

Depois, tire-se a cobrança de cima dos hospitais. Faro não tem de andar a perseguir um devedor em Düsseldorf, nem tem gente para isso, nem faz sentido que cada uma das unidades locais de saúde do país invente a sua própria solução para o mesmo problema. Faz-se uma vez, num serviço nacional, na Administração Central do Sistema de Saúde, com juristas, com tradutores e com acesso aos mecanismos europeus de reembolso.

E deixe-se a receita ficar onde o cuidado foi prestado, porque ninguém se mata a cobrar aquilo que vai desaparecer no Orçamento do Estado. É notável o que a natureza humana consegue organizar quando lhe alinham os incentivos, e igualmente notável o que não organiza quando não lhos alinham.

Por fim, meça-se e publique-se. Taxa de cobrança efetiva a não residentes, unidade a unidade, todos os anos, dentro do contrato-programa. O que não se mede não se gere, e o que se mede sem consequência nenhuma acaba por se medir mal.

Falta uma ressalva, e prefiro fazê-la eu a que ma façam. Tudo isto vale para o Algarve, que é uma região de turismo europeu com um perfil muito particular. Noutras zonas do país o retrato é outro, e a maioria dos estrangeiros atendidos não tem seguro, protocolo nem cartão europeu, porque não são turistas: são pessoas que vivem e trabalham cá e que continuam à espera de papéis. Esse problema não se resolve com faturação nenhuma.

Resolve-se abrindo-lhes uma via de inscrição nos cuidados de saúde primários, e digo-o sem qualquer apelo à generosidade, apenas por aritmética. O episódio de urgência é o cuidado mais caro que o SNS sabe produzir, e nós estamos a empurrar para lá gente que podia ser seguida num centro de saúde por uma fração do preço, mais cedo e com melhor resultado. Já agora, e como é ocupação minha lembrá-lo, a doença transmissível não costuma verificar a situação documental de ninguém antes de circular.

Tratar os dois problemas como se fossem um só é a maneira mais rápida de errar em ambos.

Nada do que aqui fica escrito exige mexer na Lei de Bases da Saúde. Exige um campo novo num formulário, um serviço de cobrança que funcione e alguém disposto a levantar-se da cadeira para tratar do assunto.

O SNS não empobrece por atender um turista às três da manhã. Empobrece por, às nove da manhã, não saber a quem há de mandar uma conta que já emitiu. E isso, ao contrário da generosidade, não tem nada que o redima.

* Mestre em Enfermagem de Saúde Pública, Enfermeiro Especialista de Enfermagem Comunitária e de Saúde Pública. Artigo publicado originalmente no site Healtnews.pt.