A insustentável leveza do Estado!

Ao longo de mais de três décadas de exercício profissional como enfermeiro, académico e gestor em saúde, aprendi que a experiência, por si só, explica muito pouco. A experiência apenas observa mas a compreensão já exige teoria.

Por Sérgio Serra *

Durante muitos anos pude assistir à substituição sucessiva das lideranças das organizações de saúde sempre que ocorria uma mudança de governo. Como muitos outros, procurei inicialmente explicar este fenómeno pela qualidade das pessoas envolvidas. Conheci administrações hospitalares excecionais e outras claramente insuficientes. Trabalhei com dirigentes nomeados por governos de diferentes orientações políticas e pude observar profissionais de enorme competência serem substituídos apenas porque pertenciam ao ciclo político anterior. Com o tempo, tornou-se bastante evidente que esta explicação era manifestamente insuficiente. O que hoje sei é que o problema nunca residiu essencialmente nas pessoas. Reside, na grande maioria das vezes, na arquitetura institucional que enquadra o seu exercício profissional.

Esta distinção, parecendo apenas uma pequena nuance, é no entanto fundamental porque muda o nosso objeto da análise. Enquanto continuarmos a discutir quem entra e quem sai, iremos permanecer prisioneiros da respetiva conjuntura. Mas a questão verdadeiramente relevante é outra: porque aceitamos, com tão escassa reflexão crítica, que a alternância democrática deva produzir uma alternância institucional quase automática? Esta prática tornou-se tão normalizada que raramente é questionada. No entanto, ela traduz uma conceção do Estado profundamente incompatível com aquilo que a ciência política, a economia institucional e a teoria da administração pública nos têm ensinado nas últimas décadas.

Estou convicto que a democracia foi concebida para permitir a alternância do Poder. Mas nunca foi concebida para sujeitar as instituições permanentes do Estado ao mesmo ritmo da mudança dos governos. Esta importante distinção constitui um dos pilares do constitucionalismo liberal. Desde John Stuart Mill até Karl Popper, passando por Alexis de Tocqueville e Friedrich Hayek, encontramos uma ideia comum: a liberdade política depende menos da virtude dos governantes do que da existência de instituições suficientemente robustas para limitar a arbitrariedade do Poder. O objetivo nunca foi o de impedir a mudança dos governos mas antes que cada governo pudesse reconfigurar o Estado segundo a sua conveniência. Neste ponto, parece-me sensato assumir-se que a maturidade de uma democracia se mede precisamente por esta capacidade de se saber distinguir aquilo que deve mudar daquilo que deve permanecer.

E esta distinção corresponde, na realidade, à diferença entre Governo e Estado, dois conceitos que em Portugal continuamos frequentemente (e intencionalmente) a confundir. Por um lado o Governo representa uma maioria política transitória, legitimada pelo voto dos cidadãos para este possa definir prioridades públicas durante um período limitado. Por outro, o Estado representa uma construção institucional permanente e cuja missão consiste em assegurar continuidade, previsibilidade e imparcialidade na prossecução do interesse público. Quando esta fronteira desaparece, as instituições deixam progressivamente de responder à sua missão para passarem a responder aos ciclos da competição política. A administração pública perde assim autonomia funcional para se transformar, ainda que de uma forma bastante subtil, numa extensão de disputa partidária. E é precisamente neste momento que se começa a degradar a capacidade institucional do Estado.

A moderna teoria institucional oferece-nos um enquadramento particularmente sólido para que consigamos compreender este fenómeno. Douglass North demonstrou que o desenvolvimento das sociedades depende, antes de mais, da qualidade das instituições que estruturam os comportamentos, reduzem as incertezas e estabilizam as expectativas. Francis Fukuyama aprofundou posteriormente esta perspetiva ao mostrar que estados eficazes não resultam apenas de boas políticas públicas, mas antes da existência de administrações profissionais, competentes e suficientemente autónomas para sobreviverem às mudanças políticas. Em ambos os casos, a conclusão converge numa ideia bem simples: as instituições produzem valor precisamente porque introduzem continuidade num ambiente político inevitavelmente marcado pelo fenómeno da alternância.

Uma continuidade que não constitui um valor abstrato. Representa antes um ativo organizacional mensurável. A literatura contemporânea sobre comportamento organizacional designa-o frequentemente por «capital institucional». Tal como uma organização acumula capital financeiro, acumula igualmente conhecimento tácito, memória organizacional, relações de confiança, normas de cooperação e capacidade coletiva de resolver problemas complexos. Este património constrói-se lentamente através da experiência, da estabilidade das equipas de saúde e da aprendizagem contínua. E ao contrário dos equipamentos ou das infraestruturas, raramente aparece refletido nos balanços financeiros. Contudo, constitui frequentemente o recurso mais valioso de qualquer organização complexa. Quando sucessivas mudanças de liderança interrompem sistematicamente este processo cumulativo, o que verdadeiramente se destrói não são apenas os projetos ou as equipas mas o seu capital institucional.

E é precisamente por esta razão que os hospitais, “Unidades Locais de Saúde” (ULS´s) e outras organizações de saúde complexas, exigem um modelo de governação particularmente exigente. Henry Mintzberg tem vindo a demonstrar-nos que as organizações profissionais intensivas em conhecimento não podem ser governadas segundo modelos administrativos excessivamente dependentes da autoridade formal e muito menos com a atual rotatividade das lideranças em saúde. O seu funcionamento depende da construção gradual de confiança, da estabilidade das relações profissionais e da capacidade de se transformar conhecimento individual em aprendizagem organizacional. Também Michael Porter e Elizabeth Teisberg demonstraram que a criação de «valor em saúde» exige continuidade estratégica, responsabilização pelos resultados e liderança consistente ao longo do tempo. Nenhuma destas condições é obviamente compatível com ciclos permanentes de reinício institucional.

Aliás, existe um conflito que considero ser um dos mais subestimados da administração pública contemporânea: o conflito entre o tempo político e o tempo institucional! O primeiro é inevitavelmente curto. Organiza-se em torno dos ciclos eleitorais, da necessidade de produzir resultados visíveis e da permanente pressão da opinião pública. O segundo é necessariamente longo. A aprendizagem organizacional, a consolidação de culturas de excelência e a transformação institucional obedecem a ritmos cumulativos que frequentemente ultrapassam o tempo de uma legislatura. Desta forma, quando o tempo político invade continuamente o tempo institucional, as organizações deixam de aprender. Limitam-se apenas a recomeçar num loop sem sentido!

Neste âmbito e ao longo da minha vida profissional observei demasiados projetos estratégicos interrompidos antes de produzirem resultados, demasiadas equipas desagregadas quando começavam finalmente a atingir elevados níveis de desempenho e demasiado conhecimento organizacional desperdiçado porque a prioridade deixou de ser consolidar instituições para passar a ser substituir dirigentes. Um enorme desperdício que raramente (ou mesmo nunca!) é quantificado. No entanto, representa um dos custos mais elevados da governação pública portuguesa. Esta ilusão de que mudar pessoas equivale a transformar organizações continua a produzir exatamente o seu efeito contrário: reduz a capacidade das instituições em aprender, inovar e criar «valor público».

É por isto que considero insuficiente discutir-se este problema em termos partidários. Ontem foi um governo, hoje é outro e amanhã será provavelmente diferente. O padrão permanece praticamente inalterado. A questão há muito que deixou de ser quem governa para passar a ser a cultura institucional que atravessa sucessivos governos. Enquanto continuarmos a persistir na convicção de que a legitimidade eleitoral autoriza a recomposição permanente das instituições, continuaremos a fragilizar o Estado precisamente onde ele deveria ser mais forte: na estabilidade das suas organizações.

Mas defender instituições mais autónomas não significa diminuir a legitimidade democrática. Bem pelo contrário. Significa protegê-la! O liberalismo político sempre compreendeu que a melhor forma de limitar os abusos de poder não consiste em esperar por governantes excecionais, mas em construir instituições suficientemente robustas que consigam resistir aos governantes comuns. Um Estado moderno deve medir-se menos pela dimensão da sua administração do que pela qualidade das suas instituições e menos pela facilidade com que substitui dirigentes do que pela exigência com que os seleciona, os avalia e os responsabiliza pelos resultados obtidos.

Por tudo isto acredito que o maior desafio do Serviço Nacional de Saúde (SNS) não é apenas financeiro, tecnológico ou organizacional. É, antes de tudo, institucional!! E enquanto continuarmos a confundir alternância democrática com alternância institucional, continuaremos a destruir o capital institucional de que depende qualquer organização complexa. E enquanto persistirmos nesta terrível ilusão, dificilmente construiremos um SNS verdadeiramente moderno, resiliente e orientado para a criação de valor para os nossos cidadãos. Porque os governos pertencem, por natureza, ao tempo curto da política. Já as instituições pertencem ao tempo longo da sociedade.

* : Coordenador de Enfermagem – Inválidos do Comércio; RN, PGDip e MSc em Gestão dos Serviços de Saúde; Especialista em Enfermagem; Formador Nacional; Gerontologia e Políticas de Saúde. Artigo publicado originalmente no site Healthnews.pt.